DevinCe questionnaire vient du livre du
Dr. Devin Starlanyl, M.D.


The Fibromyalgia Advocate


Getting the Support You Need to Cope with
Fibromyalgia and Myofascial Pain Syndrome


Questionnaire : visite au médecin


QUESTIONNAIRE D'AIDE
sur le syndrome de la fibromyalgie
et le syndrome de la douleur myofasciale chronique

en préparation de ta prochaine visite chez ton médecin.

 

Quand as-tu vu ton médecin la dernière fois?


Prends en note les résultats de tes examens s'il y a lieu...

 

 


Identifie le plus de symptômes possibles en les marquant à partir de cette liste:


multiple points déclencheurs
sommeil non-réparateur
fatigue chronique
raideur du matin
une enflure subjective
syndrome de l'intestin irritable
dépression
relâchement d'une valve cardiaque
hypothyroïdienne
dysfonctionnement de l'oreille interne
manque de coordination
affaiblissement cognifif
multiple points de gâchettes
difficulté à commnuniquer
problèmes d'équilibre
manque de souffle
stress d'incontinence
sautes d'humeur
sensitivité au froid, chaleur, humidité, bruit, lumière
engourdissements et picotements
symptômes de sécheresse
phénomène Raynaud
souffrir de dysménorrhée
anxiété
attaques de panique
maux de tête sévères
syndrome de l'urètre chez la femme
syndrome pré-menstruel
syndrome du tunnel carpien
syndrome de la fatigue chronique
dysfonction de la jointure temporomandibulaire
syndrome de la douleur myofasciale
vertiges
maux de tête / migraines
multiple sensibilité chimique
anxiété en mouvement libre
irritabilité inexplicable
problèmes à monter et à descendre les escaliers

Identifie tes affaiblissements cognitifs : problèmes à te concentrer, incapacité de dire les bons mots, problèmes visuels de perception, états de fugue (arriver dans un appartement et ne plus savoir ce que l'on voulait y faire), impossibilité de faire face à un stimuli sensoriel, difficulté à faire de multitâches, autres...

 

 


Identifie l'emplacement de ta douleur :

sacrum (bas de la colonne vertébrale)
cervical (haut de la colonne vertébrale)
thoracique de la colonne vertébrale
poitrine

épaules
bras
mains/doigts
hanches
jambes
genoux/chevilles/pieds

Droit

Gauche

Bilatéral


Décris la nature, la fréquence, et la sévérité de ta douleur :

 


Identifie les facteurs qui précipitent la douleur :

changements température
stress
humidité
fatigue
changements hormonaux
position stationnaire
mouvement excessif
froid
allergie

chaleur
autres...

Est-ce que tes facteurs émotionnels contribuent à la sévérité de tes symptômes et limitations ?

Oui Non

Est-ce que tu as suffisamment de douleur sévère qui peut interférer avec ton attention et ta concentration ?

Jamais Quelquefois Souvent Fréquemment Constamment

Es-tu limité dans ta capacité pour négocier avec le stress au travail ?

Pas de limitation
Limitation marquée
Peu de limitation
Limitation sévère
Limitation modérée

Identifie les effets secondaires de tes médicaments qui pourraient influer sur ton travail , comme le vertige, la somnolence, brûlements d'estomac, etc...

 


Combien long peux-tu marcher sans t'arrêter pour te reposer ou avoir une douleur sévère ?

 


Combien d'heures ou de minutes peux-tu rester assis continuellement et/ou te tenir debout sans avoir un début de symptômes ?

Assis
Debout/Marcher
Moins 2 heures
Près de 2 heures
Assis Debout/Marcher
Environ 4 heures
Moins 6 heures

Utilises-tu une canne ou un autre moyen ?


Combien de livres peux-tu transporter sans déclencher des symptômes à retardement ?


Moins de 10 livres
10 livres
20 livres
50 livres
Jamais Occasionnellement Fréquemment

Dans une journée ordinaire "occasionnellement" veut dire moins du 1/3 de la journée. Fréquemment veut dire : entre 1/3 et 2/3.


As-tu des limitations assez significatives pour atteindre, manipuler ou palper ?

Oui Non

Si oui, s.v.p. indique le pourcentage du temps que dans une journée, tu utilises tes mains/doigts/bras dans une activité répétitive ?

Mains (saisir, tourner,tortiller des objets)
Doigts (manipulation délicate)
Bras (rejoindre, incluant au-dessus de la tête)
Droite : %
Droite : %
Droite : %
Gauche : %
Gauche : %
Gauche : %

As-tu de la difficulté avec ton contrôle moteur (nerf, muscle) ?

Oui Non

En moyenne, est-ce que tes affaiblissements et tes traitements entrainent une incapacité de travailler ?

Jamais
À peu près deux fois par mois
À peu près une fois par mois
Moins qu'une fois par mois
À peu près trois fois par mois
Plus de trois fois par mois

S.v.p. décris toute autre limitation qui pourrait affecter ton rendement au travail sous une base soutenue ?





Répond par oui ou non ?

Nausée
Genoux qui se dérobent
Spasme musculaire
Difficulté à écrire
Crampes
Crampes dans les jambes
Anxiété
Chevilles qui se dérobent
Sciatique
Manque d'endurance




Traduit par Louise Rochette Louise
Email:LouiseRochette@gmail.com